Formulaire d’inscription

Informations sur l’enfant

Nom
Prénom
Adresse
Ville
Province (si l'enfant réside au Canada)
Pays
Code postal
Téléphone
Sexe
Date de naissance
Ce sera la fête de mon enfant pendant le séjour
Degré scolaire en septembre prochain
École fréquentée
Premier séjour au CÉPAS?
Si non, combien d'années?
Photo de l'enfant
(1,5 MO maximum)

Choisissez un séjour

Cochez Camps Dates Durée Âge
A1 – Écologie 25 juin au 7 juillet 12 nuitées 8-16 ans
A2 - Écologie 25 juin au 1 juillet 6 nuitées 8-16 ans
A3 – Écologie 1 juillet au 7 juillet 6 nuitées 8-16 ans
Astro + 29 juillet au 18 août 20 nuitées 14-17 ans
B1 – Écologie 9 juillet au 21 juillet 12 nuitées 8-16 ans
B2 – Écologie 9 juillet au 15 juillet 6 nuitées 8-16 ans
B3 – Écologie 15 juillet au 21 juillet 6 nuitées 8-16 ans
C1 Écologie/Astronomie 23 juillet au 4 août 12 nuitées 8-16 ans
C2 – Écologie 23 juillet au 29 juillet 6 nuitées 8-16 ans
C3 - Astronomie 29 juillet au 4 août 6 nuitées 8-16 ans
D1 – Astronomie 6 août au 18 août 12 nuitées 8-16 ans
D2 – Astronomie 6 août au 12 août 6 nuitées 8-16 ans
D3 – Astronomie 12 août au 18 août 6 nuitées 8-16 ans
PAM-DAFA 9 juillet au 4 août 26 nuitées 16-18 ans

Entre-camp

Si votre enfant est inscrit pour plusieurs séjours et que vous souhaitez que ce dernier reste au centre écologique entre les deux séjours, cochez ci-dessous.

Informations sur les répondants

Nom de la mère
Prénom de la mère
Téléphone maison
Téléphone bureau
Nom du père
Prénom du père
Téléphone maison
Téléphone bureau
IMPORTANT
Veuillez indiquer une adresse courriel pour l’envoi de la confirmation de l’inscription :

Le reçu aux fins d'impôt (Relevé T24) doit être émis à

Nom
Prénom
NAS

Notez que le relevé ne peut être émis qu’au nom de la personne qui assure les frais de séjour.

Autres personnes à contacter en cas d’urgence

Nom
Prénom
Lien
Téléphone
Nom
Prénom
Lien
Téléphone

Demandes spéciales

Mon enfant désire partager la même chambre que
Mon enfant désire faire partie de la même équipe que
Comment avez-vous connu le CÉPAS? Ami(e)s et famille
Association des camps du Québec
Festival Eureka
Internet
Journaux
Les débrouillards
Nous avez-vous référé un nouveau campeur cette année? Si oui, quel est son nom?

Pour les parents

Pour les enfants

Fiche santé

No assurance maladie Date d’expiration
Votre enfant a-t-il déjà eu une des maladies suivantes (cochez si oui) :
Bronchite Coqueluche Oreillons Otite
Rougeole Rubéole Scarlatine Varicelle
Autre (précisez)
Votre enfant est-il sujet à (cochez) :
Asthme Évanouissement Indigestion Saignements de nez
Somnambulisme Vertige
Autre (précisez)
Votre enfant a t il subi des interventions chirurgicales?
Précisez si oui (dates, raisons, résultats)
Votre enfant est-il sujet à des maladies chroniques ou récurrentes?
Précisez si oui:
Votre enfant a-t-il en sa possession un doseur d’adrénaline en cas d’urgence (Épipen, Ana-Kit, ou autre)?
Si oui, autorisez-vous le personnel du CÉPAS à lui administrer en cas d’urgence?
Votre enfant souffre-t-il d’allergies alimentaires?
Précisez si oui :
Votre enfant souffre-t-il d’autres allergies?
Précisez si oui :
Votre enfant doit-il prendre des médicaments ?
Nom du médicament Posologie Fréquence ou moment
Autorisez-vous le personnel du CÉPAS à lui administrer son médicament ?
Autres remarques médicales :
J’autorise le personnel responsable des premiers soins du CÉPAS à administrer à mon enfant un ou plusieurs de ces médicaments en vente libre si nécessaire :
Anti-inflammatoire (Advil) Antihistaminique (Bénadryl, Claritin, Réactine, etc.) Aspirine Crème antibiotique (Baciguent, Polysporin, etc.)
Tylenol

Considérant que le personnel d’animation du CÉPAS a reçu une formation en premiers soins, j’autorise celui-ci à prodiguer les soins nécessaires à mon enfant en cas de besoin. Si la direction le juge nécessaire, je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s’il nous est impossible de contacter une des personnes ressources en cas d’urgence, j’autorise le médecin traitant à prodiguer tous les soins médicaux requis pour son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation.

TRANSPORT PUBLIC MONTRÉAL / QUÉBEC / LA MALBAIE

Si vous désirez utiliser les transports collectifs pour le voyage de vos enfants, nous vous référons aux compagnies de transport – Orléans Express  et Intercar Vous pourrez alors organiser le voyage de vos enfants.

Le Centre écologique se charge d’accueillir les enfants à l’arrêt d’autobus de St-Fidèle (Fromagerie) le jour de leur arrivée et de les reconduire à La Malbaie le jour de leur départ.

Notez que pour le bon fonctionnement des séjours,  les enfants doivent arriver avant 15 heures au centre écologique et doivent être repartis avant 10h00, le jour du départ. Merci de votre compréhension.

Le CÉPAS ne peut pas assurer la présence d’un adulte responsable à bord de l’autobus. Il est à noter que les enfants de moins de 13 ans ne peuvent voyager seuls et doivent obligatoirement être accompagnés.

 

SI VOTRE ENFANT ARRIVE OU REPART PAR LES TRANSPORTS PUBLICS (AUTOBUS)
Veuillez compléter le formulaire, ci-bas avec son inscription.

À l'aller

Date
Heure
Lieu de départ

Au retour

Date
Heure
Lieu de retour

J’autorise mon enfant à prendre les transports publics pour se rendre au CÉPAS ou pour retourner à la maison. Je comprends que le CÉPAS ne peut garantir la présence d’un adulte responsable à bord de l’autobus ou encore au transfert à Québec.